Въведение

Аналната болка е сред най-честите причини за посещение при гастроентеролог или проктолог. Две от водещите причини са:

• Анална фисура – линеарен разкъс на аналната мукоза
• Анална фистула – патологична комуникация между аналния канал и кожата

Макар че звучат подобно, тези състояния имат различна етиология, клинична картина и подход към лечението. Често биват обърквани, но точната диагноза е от ключово значение.

АНАЛНА ФИСУРА

Какво представлява?

Аналната фисура е надлъжен разкъс на лигавицата на аналния канал, обикновено в задната срединна линия. Представлява най-честата доброкачествена причина за остра анална болка.

Етиология

• Хроничен запек и натужаване
• Твърди или обемни изпражнения
• Диария и чести изхождания
• Травма при раждане
• Аноректални манипулации
• Болести: Крон, HIV, сифилис (при атипични фисури)

Клинични прояви

• Пареща болка при дефекация – силна, понякога продължава часове
• Кървене – яркочервена кръв по тоалетната хартия
• Страх от изхождане (дефекофобия) – води до запек
• Спазъм на вътрешния анален сфинктер

Диагностика

• Визуален оглед (разтваряне на седалището) – остра цепнатина
• Аноскопия – често непоносима при остри фисури
• При хронична фисура: фиброзен ръб, „sentinel pile“ (хемороидално възелче дистално от фисурата)

При атипични фисури (странични, множествени) – мисли за Крон, сифилис, туберкулоза, HIV

Лечение

1. Консервативно (остра фисура)

• Повишаване на фибри и хидратация
• Седящи вани с топла вода
• Локални спазмолитици:
  • Нитроглицеринов унгвент 0.2–0.4% (може да предизвика главоболие)
  • Дилтиазем (2%)
• Венотоници, топикални аналгетици

2. Хирургично (хронична фисура/резистентна болка)

• Латерална вътрешна сфинктеротомия – златен стандарт
• Алтернативи: ботулинов токсин инжекция, advancement flap

Успеваемост над 90%; риск от фекална инконтиненция < 5%

АНАЛНА ФИСТУЛА

Какво представлява?

Аналната фистула е анормален канал, свързващ аналния канал с кожата перианално. Обикновено се развива в резултат от инфекция на аналната жлеза, която образува абсцес и се дренира спонтанно или хирургично.

Класификация (според Parks):

Етиология

• Най-често: криптогландуларна инфекция
• Болест на Крон (до 30% от случаите)
• Туберкулоза
• Лъчетерапия
• Анален карцином
• Iatrogenic (след операции, травми)

Клинични прояви

• Постоянна или периодична гнойна секреция от отвор в аналната област
• Болка, особено при възпаление/абсцедиране
• Кървене, фекална секреция (рядко)
• Рецидивиращи перианални абсцеси
• Често повишени възпалителни маркери при системна инфекция

Диагностика

• Оглед + палпация
• Аноскопия
• Фистулография (по-рядко днес)
• Ендоанална ехография – оценка на вътрешен отвор и сфинктерно участие
• MRI малък таз – златен стандарт за сложни фистули и при Крон

Лечение

✅  Прости фистули (интерсфинктерни, ниски)

• Фистулотомия – отваряне и кюретаж на канала
• Успеваемост: 85–95%

Сложни фистули (високи, транссфинктерни, при Крон)

• Сетонна дренажна терапия
• LIFT техника – лигиране на интерсфинктерния тракт
• Фистулопластика с advancement flap
• Фибринови лепила или тапи – с по-нисък успех

Медикаментозна терапия (при Крон)

• Biologics: анти-TNF (инфликсимаб, адалимумаб)
• Имуносупресори: азатиоприн, метотрексат
• Комбинира се с хирургична дренация

Профилактика и поведение

• Редовна дефекация без натужаване
• Хигиена в аналната област
• Проследяване при Крон и абсцеси
• Ранна диагностика на рецидиви
• Избягване на продължителна употреба на ректални медикаменти без лекарска консултация

Заключение

Аналната фисура и фистулната болест са чести и често подценявани причини за анален дискомфорт. Правилната диференциална диагноза и адекватният подход към лечението могат значително да подобрят качеството на живот. Докато фисурата често се повлиява консервативно, фистулата изисква почти винаги хирургична интервенция, особено при рецидиви или Крон.