Въведение

Острият панкреатит (ОП) представлява внезапно възникващо възпаление на панкреаса, което може да варира от лека самоограничаваща се форма до тежко, системно заболяване, застрашаващо живота. Заболяването е една от най-честите причини за спешна хоспитализация по повод коремна болка и изисква навременна диагностика и комплексно лечение.

Етиология (Причини за остър панкреатит)

Над 80% от случаите на остър панкреатит се дължат на две основни причини:

1. Жлъчнокаменна болест (билиарен панкреатит)

• Камъни в жлъчния мехур могат да обтурират общия жлъчен канал и да блокират изхода на панкреасните ензими.
• Това води до преждевременно активиране на ензими в самия панкреас и авторазграждане на тъканта.

2. Алкохолна консумация

• Обикновено след хронична и тежка употреба.
• Причинява спазъм на сфинктера на Оди и променя състава на панкреасния сок.

Други, по-редки причини:

• Хипертриглицеридемия (>1000 mg/dL)
• Хиперкалциемия
• Травми и хирургични интервенции
• Инфекции (вируси като паротит, ХИВ, Коксаки и др.)
• Медикаменти (азатиоприн, валпроат, кортикостероиди, диуретици, и др.)
• Автоимунни заболявания
• Ендоскопски процедури (ЕРХПГ)
• Идиопатичен панкреатит – в до 15% от случаите не се открива ясна причина

Патофизиология

Острият панкреатит се развива вследствие на:

1. Преждевременна активация на панкреасни ензими – трипсиноген се активира в трипсин още в самата жлеза.
2. Авторазграждане (аутолиза) на панкреасната тъкан → възпаление, едем, хеморагия.
3. Системна възпалителна реакция (SIRS) – ако възпалението се разпростре системно, може да доведе до мултиорганна недостатъчност.

Форми:

• Интерстициален (едематозен) панкреатит – лек, обратим.
• Некротизиращ панкреатит – тежка форма с тъканна некроза, инфекция, абсцеси и системен отговор.

Клинични симптоми

• Силна, постоянна болка в горната част на корема, често ирадираща към гърба.
• Болката се усилва след хранене, особено след прием на мазни храни или алкохол.
• Гадене и повръщане
• Повишена температура (особено при инфектирана некроза)
• Тахикардия, понижено артериално налягане
• Подуване на корема, задържане на газове
• Жълтеница – при обструкция на жлъчния канал
• Синини по кожата (знаци на Грей-Търнър и Кълън) – при хеморагичен панкреатит

Диагностика

Клинични критерии

 Наличието на 2 от следните 3 критерия:

1. Характерна коремна болка
2. Серумна амилаза или липаза > 3 пъти над горната граница
3. Образно потвърждение на възпаление (КТ, УЗ, МРТ)

Лабораторни изследвания

• Амилаза / Липаза – повишени при 90% от случаите
• CRP, левкоцитоза, хематокрит – за оценка на тежестта
• Триглицериди, калций, чернодробни ензими
• Креатинин и урея – при съмнение за бъбречно увреждане

Образни изследвания

• Ултразвук (УЗ) – първично изследване, полезно за откриване на камъни
• КТ с контраст – златен стандарт за оценка на тежестта и наличието на некроза
• МРХПГ – неинвазивна алтернатива за жлъчни и панкреасни канали

Класификация на тежестта (Ръководство на Атланта, 2012)

 Усложнения

Местни

• Псевдокисти
• Инфектирана панкреасна некроза
• Абсцеси
• Хеморагичен панкреатит
• Дуктални стриктури

Системни

• Остра бъбречна недостатъчност
• ARDS (остър респираторен дистрес синдром)
• Сепсис
• ДИЦ (дисеминирана интраваскуларна коагулопатия)

Лечение

Основни принципи:

1. Поддържаща терапия

• Хоспитализация, обикновено в хирургично или интензивно отделение
• Инфузионна терапия – ключова роля в първите 24–72 ч.
• Обезболяване – най-често с опиоиди (например петиидин)
• Контрол на гадене и повръщане

2. Хранене

• Лека форма: орално хранене след 24–48 ч., когато болката утихне.
• Тежка форма: ентерално хранене (назо-йеюнална сонда); парентерално – само ако ентералното не е възможно.

3. Антибиотици

• Не се прилагат рутинно, освен при доказана инфекция или системен сепсис.
• При инфектирана некроза: имипенем, меропенем и др.

4. Интервенционално лечение

• Дренаж на абсцес/псевдокиста – чрез перкутанна или ендоскопска интервенция.
• Хирургия – само при животозастрашаващи усложнения (персистираща инфектирана некроза, перфорации и др.)

Проследяване

• Контрол на лабораторните показатели на всеки 24–48 ч.
• Образна диагностика след 5–7 дни – ако няма подобрение.
• Дългосрочно наблюдение при пациенти с повтарящи се епизоди – риск от хронифициране.

Диференциална диагноза

• Остър холецистит
• Перфорация на гастродуоденална язва
• Остър миокарден инфаркт
• Мезентериална исхемия
• Запушване на чревен сегмент

Заключение

Острият панкреатит е потенциално сериозно заболяване с бързо развитие и висок риск от усложнения. Навременната диагноза, агресивната хидратация, адекватното обезболяване и внимателното наблюдение са в основата на ефективното лечение. Познаването на етиологията е от решаващо значение както за лечение, така и за превенция на бъдещи рецидиви.