Въведение

Язвеният колит (ЯК) е хронично, рецидивиращо възпалително заболяване на дебелото черво, което засяга основно лигавицата и субмукозата, като почти винаги започва от ректума и се разпространява проксимално в непрекъснат участък. Заболяването протича в пристъпи и ремисии, като създава значително въздействие върху качеството на живот на пациентите. Етиологията остава неизяснена, което налага симптоматичен и индивидуализиран терапевтичен подход.

Етиопатогенеза

ЯК е резултат от сложно взаимодействие между генетична предразположеност, фактори от околната среда и нарушен имунен отговор към чревната микрофлора. Смята се, че при предразположени индивиди се развива прекомерна и самоподдържаща се имунна реакция към нормалната чревна флора, водеща до хронично възпаление.

Нарушената бариерна функция на чревната лигавица улеснява проникването на антигени, което активира лимфоцитите и води до продукция на проинфламаторни цитокини – основно TNF-α, интерлевкини и други медиатори. На това се добавя автоимунен компонент с наличие на специфични автоантитела – най-често perinuclear ANCA (pANCA).

Сред рисковите фактори се включват:

• фамилна анамнеза (около 15-20%),
• бяла раса и популации като евреите Ashkenazi,
• урбанизация, диета бедна на фибри и антиоксиданти,
• употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС),
• психологически стрес и инфекциозни агенти (напр. CMV, Clostridium difficile).

Пушенето, за разлика от болестта на Crohn, показва обратна асоциация – пушачите са с по-нисък риск от ЯК, което обаче не води до препоръки за пушене като „профилактика“.

Патоанатомия

ЯК засяга лигавицата на дебелото черво, започвайки от ректума. Мукозата е хиперемирана, отточна, с повърхностни улцерации и наличие на псевдополипи при дългогодишно заболяване. Хистологично се установяват деформации на криптите, крипт-абсцеси, лимфоплазмоцитна инфилтрация и мукозна атрофия. При тежки форми може да се засегне и muscularis propria.

Клинична картина

Пациентите обикновено представят:

• Кървава диария, често с мукус и тенезми;
• Коремна болка, особено в лявата страна;
• Императивни позиви и нощна диария;
• В тежки случаи – фебрилитет, тахикардия, загуба на тегло, анемия и признаци на системна интоксикация.

Изолиран ректален ангажимент (проктит) може да се прояви със запек и ректално кървене.

Извънчревни прояви

Около 25-40% от пациентите развиват системни прояви. Най-чести са:

• Артрит (периферен или аксиален),
• Дерматологични усложнения (еритема нодозум, пиодерма гангренозум),
• Очни увреждания (увеит, еписклерит),
• Първична склерозираща холангит (ПСХ) – по-често при мъже и често води до чернодробна недостатъчност.

Диагностика

Диагнозата се базира на комбиниран подход:

• Клинична симптоматика,
• Ендоскопски данни – дифузна, непрекъсната възпалителна инфилтрация с улцерации,
• Хистология – криптити, абсцеси и хронична мукозна инфилтрация,
• Фекални маркери – калпротектин, лактоферин,
• Лабораторни показатели – СУЕ, CRP, анемия, електролитни нарушения,
• Изключване на инфекции – чрез копрокултури, тестове за C. difficile и CMV.

Класификации

По обхват:

• E1 – проктит,
• E2 – левостранен колит,
• E3 – панколит.

По тежест (клинична):

• Лека: <4 кървави изхождания/дневно, без системни прояви,
• Умерена: 4-6 изхождания, лека системна симптоматика,
• Тежка: ≥6 изхождания с фебрилитет, тахикардия, анемия.

Ендоскопска оценка (Mayo score): от 0 (нормална лигавица) до 3 (тежко възпаление с язви).

Терапевтичен подход

Индукция на ремисия:

• Леки форми – 5-ASA локално (супозитории, клизми) и/или перорално.
• Умерени форми – комбинирано 5-ASA локално и системно, при нужда Budesonide.
• Тежки форми – i.v. кортикостероиди (Methylprednisolone 60 mg/ден). При липса на отговор до 3–5 дни → преминаване към спасителна терапия.

Биологични агенти:

• Anti-TNF-α (Infliximab, Adalimumab, Golimumab) – при стероидна резистентност.
• Vedolizumab – селективен антиинтегрин, с по-нисък системен имунен риск.
• Ustekinumab – анти-IL12/23, ефективен при умерено-тежки случаи.
• Tofacitinib – JAK-инхибитор за пациенти, които не понасят или не отговарят на други терапии.

Инхибитори на IL‑23 (p19 субединица)

Guselkumab (Tremfya)

• През септември 2024 г. FDA одобри за умерено до тежко активен язвен колит
• Проучвания през май 2025 (QUASAR) показват поддържане на клинична и ендоскопска ремисия до 92‑ра седмица
• Действа чрез блокиране на IL‑23, което редуцира Th17‑медираната възпалителна каскада.

Mirikizumab (Omvoh)

• Одобрен в САЩ (октомври 2023 г.) и ЕС (май 2023 г.) за умерено–тежък ЯК
• В LUCENT‑1 проучване 24% от пациентите достигат клинична ремисия за 12 седмици, а 66% от тези в ремисия я запазват след една година; 99% остават без стероиди

Risankizumab (Skyrizi)

• FDA одобрява през юни 2024 г. за лечение на умерено–тежък ЯК
• Моноклонално антитяло срещу IL‑23A, прилагано подкожно.

Малки молекули – JAK и S1P модулиращи

Upadacitinib (Rinvoq)

• Одобрен през март 2022 г. от FDA за пациенти с ЯК, резистентни на анти‑TNF терапия
• Инхибира JAK1 и потиска множество цитокини, ключови за възпалението.

Etrasimod (Velsipity)

• Модулира S1P‑рецепторите; изпраща T‑лимфоцитите в лимфните възли → по-малък трафик към червото
• Одобрен в САЩ (октомври 2023 г.) и ЕС (февруари 2024 г.) за лечение на умерено–тежък ЯК.

Нови таргетни антитела – TL1A

Duvakitug (Teva/Sanofi)

• Анти-TL1A антитяло, преминаващо в етап Phase III след успешно 2b проучване (RELIEVE)
• Дозите 450/900 mg дават клинична ремисия при 36–48% от пациентите спрямо 20% плацебо (седмица 14).
• Компанията планира Phase III от второ полугодие 2025 г.

Таблица – Нови биологични/таргетни терапии

 Какво означават тези нововъведения

• IL‑23‑инхибитори като guselkumab, mirikizumab и risankizumab имат обещаващи данни за постигане и поддържане на ремисия при умерено–тежки форми на ЯК.
• Еtrasimod беше първият орален таргетен препарат с инхибираща T-Cell трафика роля – удобен за пациентите с умерено–тежка болест.
• Upadacitinib, вече част от арсенала, дава орален JAK опция, особено при непоносимост към биологични терапии.
• Duvakitug представя нов клас антитела – TL1A инхибитори, подкрепени от клинични данни, чакани с голям интерес в Phase III.

Следващото поколение терапии за язвен колит включва разнообразие от таргетирани механизми – IL‑23, JAK, S1P, TL1A – с доказана ефективност при постигане и поддържане на ремисия. Комбинирането на тези медикаменти с традиционните (5-ASA, имуномодулатори, anti‑TNF‑α и др.) позволява персонализиран подход според реакцията на пациента и профила му на толерантност.

Поддържаща терапия:

• 5-ASA остава златен стандарт при леки до умерени форми.
• Имуносупресори (Azathioprine, 6-MP) при кортикозависими пациенти.
• Биологични агенти се продължават при успех в индукция на ремисия.

Хирургично лечение

Проктоколектомия е показана при:

• Терапевтична неефективност,
• Тежки усложнения (токсичен мегаколон, перфорация, хеморагия),
• Дисплазия или карцином на дебелото черво.

Операцията позволява излекуване на ЯК, но води до функционални промени, особено при илеоанални анастомози.

Проследяване и риск от карцином

Пациенти с ЯК с продължителност >10 години подлежат на ендоскопски скрининг веднъж годишно, поради нарастващ риск от колоректален карцином (КРК) – особено при панколит и съпътстваща ПСХ.

Диета и подкрепящи мерки

• Щадящ режим, с избягване на лактоза, прости захари и груби фибри.
• Пробиотици (напр. VSL#3, E. coli Nissle 1917) показват ефект при поддържане на ремисия.
• Добавки с желязо, витамини (B12, D, K) при дефицити.

Бременност

По-голямата част от поддържащите терапии могат да се прилагат безопасно по време на бременност и кърмене, с изключение на Methotrexate. Проследяването при бременни изисква мултидисциплинарен подход.

Заключение

Язвеният колит е хронично, непредсказуемо заболяване, което изисква персонализиран подход и активно проследяване. Макар лечението да не е каузално, съвременната фармакотерапия, вкл. биологични и таргетни средства, значително подобрява прогнозата. Ранната диагностика, правилната терапевтична стратегия и доброто взаимодействие с пациента са ключови за контрол на заболяването и подобрено качество на живот.